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メール・電話等にて開業に関するお問い合せをいただければ、
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お問い合せ先
TEL 03-3643-2332 FAX 03-3643-9966
 info@lamedical.co.jp  


ENTRY 1
基本情報をご記入下さい。 は必須項目です。
メールアドレス
例) info@lamedical.co.jp (※必須)
年齢
例) 40歳 (※必須)
性別
男性 女性 (※必須)
開業予定時期
6ヶ月以内 1年以内 2年以内 未定 (※必須)
予定科目
(複数選択可)
内科 胃腸科 肛門科 眼科
整形外科 脳神経外科 耳鼻科 外科
形成外科 皮膚科 心療内科 小児科
泌尿器科 産科・婦人科 (※必須)  
開業希望地区
第一希望 例) 千代田区
第二希望   例) 港区


ENTRY 2
差し支えなければご記入下さい。
会社名
例) 株式会社エルエーメディカル
お名前
例) 山田太郎
フリガナ
例) ヤマダタロウ
ご住所
郵便番号 例) 135-0046
都道府県  
市区町村 例) 江東区
以下番地 例) 牡丹3-7-5
建物名 例) 家村ビル2F
お電話番号
例) 03-3643-2332
FAX番号
例) 03-3643-9966
携帯電話番号
例) 090-0000-0000
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